最高法院第三次判决维持奥巴马医保改革法

–浅析两党在全民医疗保健政策上的迥然区别

海阔天空

最高法院关于医保改革的三次判决

2021年6月17日，美国最高法院以7比2维持了现行的《平价医疗法》（以下简称ACA），又称“奥巴马医改法（Obamacare）“。这是ACA于2010年生效以来，最高法院第三次拒绝了共和党企图推翻ACA的诉讼。

第一次，共和党提诉指控ACA要求每个美国人必须购买医疗保险，否则面临罚款是违反宪法的。2012年6月28日最高法院以5比4维持ACA。保守派首席大法官约翰-罗伯茨（John G. Roberts）主笔的判决书（四位自由派大法官附署）指出ACA的“个人要求”条款中的罚款相当于征税，是符合宪法的，因为宪法赋予了国会征税的权力。

第二次，16个蓝州和哥伦比亚特区建立了医疗保险交易所，但是共和党控制的34个红州没有建立交易所，而且提诉反对联邦政府在这些州建立交易所。2015年6月25日最高法院以6比3裁定，联邦政府根据ACA在全国范围内建立交易所，提供补贴帮助中低收入者购买健康保险，这是符合宪法的。首席大法官罗伯茨再次主笔判决书，保守派大法官肯尼迪和四位自由派大法官附署。

这次最高法院的判决书由自由派大法官斯蒂芬-布雷耶（Stephen Breyer）主笔，指出18个共和党州州检察长等组成的原告没有提供任何受到实际伤害的证据，因此没有资格提诉。两位自由派大法官和四位保守派大法官（罗伯茨、托马斯、卡瓦诺和巴雷特）附署。

共和党反对全民医保

《新闻周刊》2017年7月29日报道，共和党在国会至少70次投票企图推翻ACA，都以失败告终。川普自2016大选以来多次宣称他将提出更好更便宜的医疗方案，但是在任四年期间一直没有踪影。2017年2月28日，川普不得不承认，”没有人知道医保会如此复杂。”其实这显示了对国计民生政策的不关心不学习。的确，没有医疗保险的人数在川普四年期间上升220万至2890万。

如果ACA被推翻，后果如何呢？根据城市研究所（Urban Institute）最近的估计，美国的无医疗保险者将增加近70%至2100万人，包括依靠父母医疗保险的未满26岁子女；大部分中低收入者会失去获得医疗补助；已有健康状况者（pre-condition）将会被拒绝保险，或被收取更高保险费用。自从实施以来，ACA获得的公众支持度也越来越高。凯撒家庭基金会（KKF）2020年12月18日报道，58%的民众不希望ACA被推翻。

2006年共和党人罗姆尼（Romney）在麻省当州长时实行医保改革，要求每个人都要购买医疗保险，由州政府对低收入者提供保险费补贴。而发明这个“个人要求”政策则是保守派智库传统基金会（Heritage Foundation）。而且，尼克松也曾经提出全民医改方案。但是当奥巴马采纳了这一方案，共和党却全力反对，指责为“社会主义”，这是非常自我矛盾的，而相当一部分的美国民众不明就里地被忽悠了。

世界各国的全民医保

事实如何呢？笔者曾经外派英国和德国五年多。英国在二战之后实行社会改革的最重要一项就是在1948年开始建立国民健康服务（National Health Service），通过税收实现全民医疗保健。德国在世界上首先建立社会医疗保险制度，铁血宰相俾斯麦在1883-1889期间建立了健康保险法、事故保险法、老年和残疾保险法。俾斯麦强调了三个原则：全体国民同舟共济，政府有责任辅助有需要的国民，医疗辅助政策应该非政治化地执行。德国的强制性健康保险从只适用于低收入阶层逐渐扩大到覆盖绝大多数人口。

环顾全球，绝大部分国家，特别是发达国家，都实行了全民医疗保健系统，虽然版本各异，但是反映了一个全球共识：与公共义务教育一样，全民医疗保健应该是非盈利的国民服务，是政府的基本责任之一。试问，难道从俾斯麦到现在的绝大部分国家都是“社会主义”吗？其实，这是共和党的惯用抹黑伎俩，按照这样的逻辑，公共义务教育，全国邮政，和国防军队，都可以说是“社会主义”。

许多读者可能还记得卢旺达在1994年曾经发生了激烈内战和种族灭绝。但是，有多少读者知道，在内战之后的重建之中，卢旺达将建立全民医疗保健作为一个首要目标。1996年政府将3.2%的财政支出投入医疗保健。2008年，政府的9.7%的支出用于医疗保健，同年，健康保险成为所有个人的强制性保险。2010年，超过90%的人口获得健康保险。2012年，上升到96%。现在已经建立了非洲最好的医疗系统之一。如果一个经过内战极度贫穷的卢旺达都能实现全民医疗保健，作为全世界唯一超强的美国，又有什么理由不能实现全民医疗保险？

美国的医疗系统与其他国家相比

彼德森基金（Peterson Foundation）2020年7月14日报告，2019年美国的医疗费用占其GDP的17%，人均11,100美元，是经合组织（OECD）35个国家中最高的。排名第二的瑞士占其GDP的12%，人均7,700美元。除美国外，其他34个OECD国家的人均是5,500美元。医疗费用远远高于其他发达国家，美国国民的健康情况又如何呢？

邦联基金（The Commonwealth Fund）2020年1月30日报告，在35个OECD国家中，美国的预期寿命79岁，排名第26位，低于平均水平2年多，比寿命最长的瑞士低5年；美国的肥胖率是平均水平的两倍，慢性病负担最严重，可治疗的可避免的死亡率也是最高。笔者在《从新冠瘟疫的经验教训反思川普主义对国计民生的危害》中分析了，美国新冠疫情惨重的原因之一就是没有全民医疗保健。此外，CNBC 2019年2月11日报道，美国每年53万家庭和66.5%的个人破产是因为昂贵的医疗账单，这在其他民主国家是不可思议的荒谬和野蛮。

2019年9月在美国纽约举行的联合国大会期间，世界各国领导人在联合国大会上一致通过了关于全民健康保险（UHC）的政治宣言。所有193个会员国首次围绕一个共同和全面的承诺达成一致，以实现这一目标，实现一个更人性化的文明。而绝大部分国家的实践证明，全民医疗保健系统不仅是现代文明社会的基本道义责任，而且比美国目前的以私营盈利为主导的医疗系统更加节省开支和提高国民的总体健康。由此可见，共和党反对建立全民医保是与所有国家达成的全球共识背道而驰的极端异类。

那么，为什么共和党如此竭力反对全民医疗保健呢，笔者将另文和读者分享。

本文的精简版首发于2021年6月27日《世界日报》的名家观点专栏

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